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首頁> 客服中心> 客戶反饋

良反應報告

 

1、報告人姓名:               

2、報告人聯系電話:                

(也可考慮采用填報前先進行手機驗證的方式來替代)

3、報告人職業:醫生□   藥師□   護士□   其他醫務人員□   消費者□   

其他人員

4、患者姓名:               

5、患者性別:男□ 女□

6、患者年齡:       

7、患者有無過敏史: 有□                           □  不詳□

8、患者有無肝病史、腎病史或家族史:有                       □ 不詳□

9、所用藥品的名稱:                    

10、所用藥品的規格:              

11、所用藥品的批號:              

12、所用藥品的上市許可持有人名稱:                    

13、原患疾病名稱:                        (填報說明:原患疾病是指使用本藥品進行治療的疾?。?/span>

14、原患疾病開始日期:                   

15、報告時是否已康復:是□  否□

16、每日用藥次數:一次□    二次□   三次□   多于三次□

17、每次用藥量:              

18、開始用藥日期:                       

19、停藥日期:                       

20、是否同時使用其他藥品:否□    是□  藥品名稱:                     

產品批號:                藥品上市許可持有人名稱:                   

21、不良反應名稱:                     

22、不良反應發生時間:                   

23、不良反應結束時間:                  

24、不良反應過程描述:                                     
備注:填寫《不良反應報告》請下載,填寫完成后發送到郵箱 sqzyyaowujingjie@gzsq.com

不良反應報告表(網絡版).docx

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